Lembar Penilaian Rekan Sejawat

Lembar Penilaian Rekan Sejawat

terhadap pelayanan dari:
Nama dokter  :    ………………………………………………

Kepada Yth.

……………………………………………

Di Tempat

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di Rumah Sakit …..Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.

Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

 

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:

ð        Rekan sejawat

ð        Konsultan

ð        Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

ð        Tidak kenal sama sekali

ð        Tidak begitu mengenal

ð        Cukup mengenal

ð        Kenal baik

ð        Kenal Sangat baik

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal berikut ini relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda, tandai “Tidak dapat menilai”.

Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.

A.     Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.

Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

No	Pertanyaan	Sangat Setuju	Setuju	Tidak yakin	Tidak setuju	Sangat tidak setuju	Tidak dapat menilai
1	Dalam rentang pelayanan yang tersedia, dokter tersebut melakukan prosedur dengan terampil
2	Dokter tersebut mampu membangun komunikasi dan bekerja sama secara efektif dengan rekan sejawat, konsultan, dan profesional kesehatan lainnya dalam perawatan pasien
3	Dokter tersebut mampu membangun komunikasi yang efektif serta menunjukkan kepedulian kepada pasien dan keluarga pasien
4	Dokter tersebut memberikan pengobatan yang sesuai dengan penyakit pasien
5	Dokter tersebut memberikan prioritas terhadap masalah yang mendesak
6	Dokter tersebut memelihara kualitas rekam medis
7	Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan masalah pasien
8	Dokter tersebut mempunyai pemahaman mengenai siapa yang bertanggung jawab dalam perawatan berkelanjutan dari pasien
9	Dokter tersebut menangani permintaan untuk konsultasi secara tepat waktu
10	Dokter tersebut menangani situasi darurat secara efektif
11	Dokter tersebut mengelola pasien dengan masalah medis yang kompleks
12	Dokter tersebut mengemban tanggung jawab yang sesuai terhadap pasiennya
13	Dokter tersebut mengenali keterbatasan pribadinya
14	Dokter tersebut melakukan telaah kritis literatur medis untuk mengoptimalkan pengambilan keputusan klinis
15	Dokter tersebut menghormati hak-hak dan menjaga kerahasiaan pasien
No	Pertanyaan	Sangat Setuju	Setuju	Tidak yakin	Tidak setuju	Sangat tidak setuju	Tidak dapat menilai
16	Dokter tersebut mengkomunikasikan pilihan terapi yang tersedia kepada pasien
17	Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis dan profesional terhadap kolega dokter
18	Dokter tersebut mengutamakan keselamatan pasien dan keselamatan kerja

Menurut pendapat Anda, dari 18 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting adalah nomor: ……………………………………………………………………………………

B.     Harapan Anda atas pelayanan dokter di RS…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini

Tweet

Subscribe to receive free email updates: