SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
|
|||
Prosedur
Tetap
|
No.Pokok
|
No.
Revisi
|
Halaman
1 dari 5
|
Tgl
Terbit.
|
Tangerang,
Direktur
|
||
Pengertian
|
Bagian dari Rekam Medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis
rawat inap yang telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan..
|
||
Tujuan
|
Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara
kronologis serta memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan
|
||
Kebijakan
|
Surat
keputusan direktur rumah sakit
|
||
Prosedur
|
1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis
rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagain rekam medis di unit
asembling.
2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur
penanganan dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses sebagai berikut
1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari
ruang perawatan
2) petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen
rekam medis
3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir
dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan:
A. dokumen Rekam Medis Rawat Inap Spesialis Dalam/
Bedah/ kandungan/ Mata/ THT
1. RM 1 (ringkasan riwayat masuk & keluar pasien)
2. Formulir APS
3. RM2 (lembar pengkajian)
4. RM 3A (lembar penempelan surat rujukan)
5. RM 3B (Formulir pemindahan kelas)
6. RM 3C (lembar korespondensi)
7. Formulir pemindahan / penerimaan pasien
8. Formulir konsultasi
9. RM 4 (Perjalanan Penyakit,Perintah Dokter dan Pengobatan)
10. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) pasien
11. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/Edukasi DPJD kepada
pasien keluarga)
12. RM 4A 2 (Catatan rencana Pelayanan DPJD)
13. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang rencana/
hasilpelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang di harapkan)
14. Informasi Pasien
15. RM 4B (Penempelan resep)
16. RM 5 (Grafik)
17. RM 5A (Hasil pemeriksaan ECG)
18. RM 5B (Penempelan hasil pemeriksaan ECG)
19. RM 6 (Penempelan hasil-hasil pemeriksaan
laboratoratorium X-ray/ foto)
|
||
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS
(ASSEMBLING)
|
|||
No.Pokok
|
No. Revisi
|
Halaman 2 dari 2
|
|
20. Formulir Konsultasi Gizi
21. RM 7B (Penolakan tindakan medis)
22. RM 7A Persetujuan tindakan medis)
23. ECU (LAP Endoscopy,
Cytoscopy-Urethroscopy)
24. Serah Terima Pasien Operasi
25. RM 7 (Laporan Operasi)
26. RM AN (Persetujuan tindakan anastesi
/ pembiusan)
27. Lap AN (Laporan anaesthesi)
28. Persetujuan / Penolakan Intensif
(bila ada)
29. RM 8 (Kontrol istimewa)
30. RM 12A (Catatan perkembangan)
31. RM 13 (Catatan prmberian obat –
obatan oleh perawat)
32. RM 14 (Rekaman Askep )
33. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan
perawatan kesehatan)
34. RM 14B (Resume Askep)
35. RM 15 (Rehabilitasi medik khusus
pengisian oleh petugas rehab)
36. RM 15A (Rehabilitasi medik khusus
pengisian oleh Dokter)
37. RM 16A (Resume pasien keluar)
38. RM 17A (Bimbingan rohani pasien
anak)
39. RM 29 (Penggunaan Obat-obatan
penderita
40. RM 31 (Surat persetujuan rawat inap)
41. RM ICU (Bila ada)
B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Kebidanan
1. RM 1 (Ringkasan Riwayat Masuk &
Keluar Pasien)
2. Formulir APS (bila ada)
3. RM 3A (Formulir penempelan surat
rujukan)
4. RM 3B (Formulir Pemindahan Kelas)
5. RM 3C (Formulir Korepondensi)
6. Formulir Pemindahan/ Penerimaan
Pasien
7. Formulir Konsultasi
8. RM 4 (Perjalanan Penyakit,Perintah
Dokter dan Pengobatan)
9. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) pasien
10. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/ Edukasi
DPJD kepada pasien/ Keluarga)
11. RM 4A 2 (Catatan rencana pelayanan
DPJD)
12. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang
rencana/ hasil pelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang diharapkan)
|
|||
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS
(ASSEMBLING)
|
|||
No.Pokok
|
No. Revisi
|
Halaman 3 dari 3
|
|
13. Informasi Pasien
14. RM 5 (Grafik)
15. RM 5A (Hasil pemeriksaan
ECG)
16. RM 5B (Penempelan hasil
pemeriksaan ECG)
17. RM 6 (Penempelan
hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dan X-ray/ foto)
18. Formulir Konsultasi Gizi
19. Serah terima Pasien
Operasi
20. RM 7A (Persetujuan
tindakan medis)
21. RM 7 (Laporan Operasi)
22. RM AN (Persetujuan
tindakan anastesi/ pembiusan)
23. Lap AN (Laporan anesthesia)
24. Persetujuan / Penolakan
Perawatan Intensif (bila ada)
25. RM 8 (Kontrol istimewa
bila ada)
26. RM 9 (Anamnesa)
27. RM 10 (Pemeriksaan
Obstretrik)
28. RM 11 (Laporan
persalinan)
29. RM 12 (Nifas)
30. RM 12 A (Catatan
perkembangan)
31. RM 13 (Catatan perawat
untuk pemberian obat obatan
32. RM 14 (Askep ringkasan
pengkajian)
33. RM 14A (Rekaman Askep
pelaksanaan perawatan kesehatan)
34. RM 14B (Resume Askep)
35. RM 16A (Resume pasien
keluar)
36. RM 17 (Bimbingan rohani
pasien)
37. RM 29 (Penggunaan
obat-obatan penderita)
38. RM 31 (Surat persetujuan
rawat inap)
39. RM ICU (Bila ada)
|
|||
SPO
PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)
|
|||
No.Pokok
|
No. Revisi
|
Halaman 4 dari 5
|
|
C. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Bayi
1. RM 1 (Ringkasan Riwayat Masuk &
Keluar Pasien)
2. Formulir APS (bila ada)
3. RM 3A (Formulir penempelan surat
rujukan)
4. RM 3B (Formulir Pemindahan Kelas)
5. RM 3C (Formulir Korepondensi)
6. Formulir Pemindahan / Penerimaan
Pasien
7. Formulir Konsultasi
8. RM 4 (Perjalanan Penyakit, Perintah
Dokter dan Pengobatan)
9. Formulir nama Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) pasien
10. RM 4A 1 (Catatan pendidikan/Edukasi
DPJD kepada Pasien/Keluarga)
11. RM 4A 2 (Catatan rencana Pelayanan
DPJD)
12. RM 4A 3 (Catatan penjelasan tentang
rencana/hasil pelayanan, pengobatan/ procedure dan kejadian yang di harapkan)
13. Informasi Pasien
14. RM 4B (Penempelan resep)
15. RM 5 (Grafik)
16. RM 6 (Penempelan hasil-hasil
pemeriksaan laboratorium dan X-ray/
foto)
17. RM Apt 7A (Persetujuan biaya
pemakaian obat)
18. Persetujuan / Penolakan Perawatan
Intensif (bila ada)
19. RM 8 (Kontrol istimewa)
20. Chek list inisiasi menyusui dini
(IMD)
21. RM 10A (Identifikasi Bayi baru
lahir)
22. RM 11A Lanjutan (Laporan persalinan
2)
23. RM 12A (Catatan perkembangan)
24. RM 13 (Catatan perawat untuk
pemberian obat obatan
25. RM 14 (Askep ringkasan pengkajian)
26. RM 14A (Rekaman Askep pelaksanaan
perawatan kesehatan)
27. RM 14A1 (Pengkajian keperawatan
neonatal)
28. RM 14B (Resume asuhan keperawatan)
29. RM 16A (Resume pasien keluar)
4) Petugas assembling mencatat dengan
membuat check list yang belum lengkap, baik dari ruangan inap serta dokter
yang merawat ke dalam komputer
5) Petugas assembling menyerahkan
dokumen RM yang sudah lengkap ke bagian pengkode (koding)
|
|||
Unit terkait
|
Semua unit terkait
| ||
0 Response to "SPO PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)"
Posting Komentar