Panduan Asesmen Medis Pasien (Part 1)

BAB I

DEFINISI

Asesmen pasien adalah suatu proses dinamis dan berlangsung terus menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik untuk :

1.      Mengumpulkan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial ekonomi, serta riwayat kesehatan pasien.

2.      Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien.

3.      Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, dan kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensi pasien. Proses yang paling efektif apabila ada kerjasama yang baik di antara petugas medis dan keperawatan yang merawat pasien.

Istilah-istilah :

ESI         :  Emergency Severity Index

GCS        :  Glasgow Coma Scale

AVPU   :  Alert, Voice, Pain, Unresponsive

VAS        :  Visual Analog Scale

FLACC :  Face, Leg, Activity, Cry, Consolability

CRIES     : Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep

CCPOT : Critical Care Pain Observation Tool

Pasien non akut adalah pasien yang termasuk kriteria sebagai berikut :

a.      Pasien dengan medical check up.

b.      Pasien dengan persiapan pulang yang memerlukan perawatan di rumah, contoh : pasien yang mendapat terapi insulin, pasien stroke.

c.       Pasien yang sudah dinyatakan dapat dirawat jalan, tapi masih membutuhkan keterapian fisik (rehabilitasi medik).

d.      Pasien pulang lebih lama karena keinginan keluarga, terdapat kendala geografi dan sosial untuk dirawat jalan.

e.      Pasien dengan kasus kebidanan, ibu boleh pulang namun anak masih dalam perawatan.

f.        Pasien dengan kasus orthopedi dengan terapi konservatif pada fraktur tertutup.

Pasien dengan kebutuhan atau populasi khusus adalah sebagai berikut :

a.      Anak-anak (usia 0 sampai 12 tahun).

b.      Remaja (usia di atas 12 sampai 14 tahun).

c.       Orang tua yang lemah (usia di atas 65 tahun).

d.      Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir.

e.      Pasien dengan nyeri hebat atau kronis.

f.        Wanita bersalin.

g.      Wanita yang mengalami terminasi kehamilan.

h.      Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan.

i.        Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan atau alcohol.

j.        Korban penganiayaan dan penelantaran.

k.       Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit.

l.        Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.

m.    Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh.

BAB II

RUANG LINGKUP

AP 1     Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan

kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang telah ditetapkan.

AP 1.1 Rumah Sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen berdasarkan

Undang – Undang , peraturan serta Standart Operasional yang berlaku.

AP 1.2  Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi factor fisik, psikologis, sosial

dan ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

AP 1.3  Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam Rekam Medis.

AP 1.3.1 Asesmen medis dan keperawatan awal pasien Gawat Darurat

   didasarkan pada kebutuhan dan kondisi pasien

AP 1.4  Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh Rumah Sakit.

AP.1.4.1 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24

   jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya   

   seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan Kebijakan Rumah

   Sakit.

AP 1.5  Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien dan tersedia bagi mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

AP 1.5.1 Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi

                                       atau pembedahan.

AP 1.6  Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.

AP 1.7  Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai lokasi, frekuensi, kapan dirasakan, berapa lama dan kualitas nyerinya

AP 1.8  Untuk melayani pasien dengan kebutuhan khusus Rumah Sakit melakukan asesmen awal secara individual.

AP 1.9  Untuk pasien terminal ( menjelang ajal ) dilakukan asesmen dan asesmen ulang

berdasarkan kebutuhan pasien masing – masing dengan melibatkan keluarga pasien.

AP 1.10Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen

khusus tambahan.

AP 1.11Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya rencana

pemulangan pasien.  

AP 2     Semua pasien diases ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan.

AP 3     Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

AP 4     Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap

perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen       pasien.

AP 4.1  Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi

Tweet

Subscribe to receive free email updates: