PROGRAM MONITORING KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

PROGRAM MONITORING KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

RUMAH SAKIT 

1.              PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)di rumah sakit yaitu : Keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis: rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namum harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

2.        LATAR BELAKANG

Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Kriteria/Syarat :

a.       Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi, misi dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”

b.      Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan.

c.       Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi.

d.      Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menemukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

           TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

a.       Tujuan Umum

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b.      Tujuan Khusus

1)      Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.

2)      Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar  masalah.

3)      Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar  dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

4.       KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Hal-hal pokok yang harus diketahui sehubungan dengan KTD dan KNC sebagai berikut :

a.       Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse event

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

b.      Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss

Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan” (mis. Pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat) karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lehal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberika), dan atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.

c.       Laporan insiden RS (internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera  (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

d.      Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan secara anonim  dan tertulis  kepada KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

e.       Analisa akar masalah/Root  cause analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang  yang sistematik  dimana  faktor-faktor  yang berkontribusi  dalam suatu insiden  diidentifikasi  dengan merekonstruksi  kronologis  kejadian menggunakan  pertanyaan “kenapa” yang diulang  hingga menemukan akar  penyebabnya dan penjelasannya.  Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim investigator  mendapatkan fakta, bukan hasil  spekulasi.

4.         CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a.       Pelatihan karyawan mengenai KTD & KNC

Kegiatan desiminasi informasi mengenai KTD dan KNC kepada seluruh karyawan melalui suatu pelatihan untuk memberikan pemahaman kepada seluruh karyawan mengenai KTD dan KNC, sehingga seluruh karyawan dapat mengidentifikasi dan melaporkan terjadinya KTD dan KNC sesegera mungkin kepada Tim KPRS RS . Kegiatan dilaksanakan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Pada kegiatan ini disampaikan mengenai :

1)      Mengapa pelaporan insiden penting ?

·         Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama  terulang kembali.

2)      Bagaimana memulainya?

·         Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada semua karyawan.

3)      Apa yang harus dilaporkan?

·         Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.

4)      Siapa yang membuat Laporan Insiden?

·         Siapa saja atau semua staf RS yang menemukan kejadian

·         Siapa saja atau semua  staf yang terlibat dalam kejadian.

5)      Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden

·         Laporan dipersepsikan sebagai  “pekerjaan perawat”

·         Laporan sering disembunyikan, karena takut disalahkan.

·         Laporan sering terlambat

·         Bentuk laporan miskin data karena adanya  budaya blame culture.

6)      Bagaimana cara membuat Laporan Insiden ?

·         Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan  insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan , pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

b.      Monitoring berkala oleh Tim KPRS

c.       Pelaporan KTD & KNC

1)      Laporan hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (Internal/Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien.

2)      Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke Sekretariat KKP-RS Jakarta

d.      Analisis Penyebab Insiden dan Rekomendasi

1)      Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensiv (root cause analysis).

2)      Penyebab insiden terbagi dua yaitu :

a)      Penyebab langsung (immediate direct cause)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.

b)      Akar masalah (root case).

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

3)    Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontibutor dapat dipilih lebih dari satu.

5.         SASARAN

·         Seluruh karyawan RS 

·         Sub-komite KPRS RS 

6.         JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO

KEGIATAN

JAN

PEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

1.

Pelatihan KTD & KNC

2.

Monitoring berkala

3.

Pelaporan KTD & KNC

Insidentil

4.

Analisis Penyebab Insiden dan Rekomendasi

Insidentil

7.         EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Mutu pelayanan keselamatan Pasien Rumah Sakit ditentukan oleh keberhasilan sub komite keselamatan pasien rumah sakit dalam melaksanakan misinya yaitu terselenggaranya kegiatan keselamatan pasien rumah sakit di RS . Hal ini dapat diukur dengan instrumen akreditasi pelayanan kesematan pasien rumah sakit. Oleh sebab itu evaluasi dan pemantauan mutu keselamatan pasien rumah sakit perlu dilihat dari sistemnya, yaitu aspek masukan, proses dan keluaran.

Evaluasi dan peningkatan mutu KPRS dilaksanakan oleh sub komite KPRS melalui berbagai cara/pendekatan antara lain :

a.       Laporan kegiatan bulanan/triwulan/tahunan dari sub komite KPRS.

b.      Membuat evaluasi kegiatan dan membuat tindak lanjutnya.

8.        PENUTUP

Demikian Program Monitoring Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) RS  ini dibuat agar. Keselamatan pasien rumah sakit ini dapat terjamin. Diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk ikut memberi sumbangan saran, perbaikan dan penyempurnaan program ini dalam rangka terjaminnya keselamatan pasien rumah sakit di RS 

Harapan kami, program ini dapat menjadi alat bagi RS  dalam upaya meningkatkan kinerja sub komite keselamatan pasien rumah sakit di RS, khususnya yang berkaitan dengan mutu pelayanan keselamatan pasien rumah sakit.

Tangerang,                                                                  Mengetahui :

Ketua Sub-komite KPRS                                            Direktur,

                                                                                    ______________

Tweet

Subscribe to receive free email updates: