PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT 

NOMOR : 

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT 

DIREKTUR RUMAH SAKIT 

MENIMBANG : 1. Bahwa peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau serta menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap
2. Bahwa rumah sakit perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
3. Bahwa rumah sakit harus memenuhi elemen-elemen yang dipersyaratkan dalam standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan di atas perlu ketetapan Direksi tentang Pedoman Pelayanan Komite Mutu di RS



MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/SK/VI/1993 tentang penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit


M E M U T U S K A N :
MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pelayanan Komite Mutu Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya


Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT



Direktur Utama


TEMBUSAN Yth :
1. Manajer Rumah Sakit
2. Kepala Instalasi Rumah Sakit
3. Arsip




LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap (Jacobalis S, 1989).
Rumah Sakit  adalah salah satu institusi dibawah Yayasan Badan
Wakaf yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan.
Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan
sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan pada tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai
pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif
dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut, peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu
dilakukan.


Rumah Sakit  perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat
terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan
Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran
yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.


B. Tujuan Pedoman
Tujuan Umum
Sebagai pedoman pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS.

Tujuan Khusus
1. Sebagai pedoman dalam pelayanan Komite Mutu sehingga lebih terprosedur.
2. Sebagai pelaksanaan sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator
mutu pelayanan rumah sakit.


C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan Komite Mutu meliputi pelayanan sebagai berikut :
1. Indikator mutu
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas :
1) usulan dari unit rumah sakit
2) pemilihan 10 (sepuluh) kamus indikator mutu dan diusulkan ke Direksi
3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, pedoman, dan SPO tentang
indikator mutu
b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran
keselamatan pasien dan indikator JCI library of mreasure.
c. Kamus Profil Indikator mutu.
d. Sosialisasi indikator mutu.
e. Trial indikator mutu
f. Implementasi indikator mutu.
g. Validasi indikator mutu.
h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu.
i. Analisis data indikator mutu.
j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan.
k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se-tipe dengan RSI.
l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.
n. Pelaporan ke Direksi.


2. Manajemen tata kelola mutu
3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu
4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathways
5. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah
6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik
8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif :
a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
9. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
10. Monitoring dan evaluasi surveilance, PPI
11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf)
14. pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu

D. Batasan Operasional
1. Indikator mutu
Indikator mutu adalah suatu cara untuk menilai penampilan suatu kegiatan yang
berkaitan dengan mutu, dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan
variable yang digunakan untuk menganalisis suau perubahan. Menurut WHO,
indikator adalah variable untuk mengukur perubahan.
a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1) usulan dari unit rumah sakit
2) pemilihan 10 (sepuluh) komut indikator mutu dan diusulkan ke Direksi
3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu
4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, pedoman, dan SPO tentang
indikator mutu

b. Jenis indikator mutu
1) Indikator klinis
2) Indikator manajerial
3) Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit
4) JCI Library of Measure


c. Kamus Profil Indikator Mutu
Adalah kumpulan profil yang ada di dalam indikator mutu sebagai acuan dalam
pelaksanaan pelayanan. Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu
dari tiap unit rumah sakit dimana didalamnya mencakup judul, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan
data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

d. Sosialisasi Indikator Mutu
Adalah proses pemberitahuan isi dari indikator mutu pada unit terkait untuk
dilaksanakan di unit masing-masing. Hasil pencapaian indicator mutu
disosialisasikan kepada unit terkait agar unit tersebut dapat melakukan tindak
lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.

e. Trial Indikator Mutu
Adalah proses uji coba indikator mutu pada unit terkait untuk dinilai validitas,
reliabel, sensitivitas dan spesifik pada suatu indikator mutu yang telah dibuat.

f. Implementasi Indikator Mutu
Adalah suatu tindakan atau pelaksanaan dari sebuah indikator mutu yang sudah
disusun secara matang dan terperinci. Implementasi biasanya dilakukan setelah
perencanaaan sudah dianggap fix.

g. Validasi Indikator Mutu
Adalah sebuah data atau informasi yang sesuai dengan keadaan senyatanya.
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit).

h. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan
lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang
ditetapkan.

i. Analisis Data Indikator Mutu
Adalah instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.


j. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil/Bulanan Atau Tri Bulan
Adalah koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut.

k. Benchmarking Indikator Mutu dengan Rumah Sakit Yang Se-tipe
Adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan
atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best
practice.
Benchmarking terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu Internal benchmarking dan
eksternal.
1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
2) Eksternal benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi.

l. Publikasi Data Indikator Mutu
Adalah penyiaran dan pemaparan macam-macam indikator mutu kepada unitunit
terkait agar dilaksanakan di lapangan. Publikasi antara lain dapat
dilaksanakan melalui website, media informasi, mading dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.

m. Evaluasi Dan Tindak Lanjut (Monitoring Dan Evaluasi) Indikator Mutu
Adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis
dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya.

n. Pelaporan ke Direksi
Adalah melaporkan hasil dari kegiatan yang dilakukan oleh Komite PMKP kepada
direksi. Pelaporan dilaksanakan setiap tri bulan sekali.


2. Manajemen Tata Kelola Mutu
Adalah kombinasi proses dan struktur yang diterapkan oleh Komite Mutu untuk
menginformasikan, mengarahkan, mengelola, dan memantau kegiatan PMKP
dalam rangka pencapaian tujuan.
Manajemen tata kelola mutu terdiri atas kebijakan/panduan/pedoman/SPO tentang
mutu, berupa sosialisasi, implementasi, monitoring dan evaluasi.


3. Pelaksanaan Rencana Kegiatan Anggaran Komite Mutu
Adalah pelaksanaan anggaran kegiatan Komite Mutu pada tahun 2014 yang telah
diusulkan oleh Komite Mutu dan disetujui oleh Direksi untuk direalisasikan pada
tahun 2014.

4. Panduan Praktek Klinis (PPK)/ Clinical Pathway
a. Panduan Praktik Klinik (PPK)
PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat ”ideal” dan
tidak selalu dapat diterapkan dalam praktik disemua tingkat pelayanan. Sesuai
dengan asas umum bahwa tidak ada panduan pelayanan yang dapat dilakukan
untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK harus diterjemahkan sesuai dengan
kondisi dan fasilitas setempat menjadi Panduan Praktik Klinis (PPK)/ clinical
pathway.
Panduan Praktik Klinis (PPK)/ clinical pathway memiliki banyak sinonim, yakni
care pathway, care map,integrated care pathways, multidisciplinary pathways
of care, pathways of care, collaborative care pathways.

b. Clinichal pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.


5. Monitoring Dan Evaluasi Penerapan/ Hasil Kegiatan 7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Terdiri atas:
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Merupakan cara melaksanakan kegiatan dengan asesmen budaya keselamatan
pasien
b. Pimpin dan dukung staf anda
Pelaksanaan kegiatan implementasi clinical risk dapat dilakukan dengan langkah:
1) Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient safety”
2) Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety
3) Tunjuk para penggerak patient safety di setiap unit pelayanan berupa
Champion Link Safety
4) Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan debrifing (setelah
melakukan pekerjaan) tim
5) Ciptakan suasana kerja yang kondusif

c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Assesment tool dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan langkah:
1) Penilaian matriks risiko/ Risk matrix gading
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
− RCA faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah
terulangnya kejadian serupa.
− Akar atau isu fundamental adalah titik awal dimana bila suatu tindakan
diambil pada titik tersebut maka tindakan itu akan mengurangi peluang
terjadinya insiden.
− Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD,
dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
− Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD).
− Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah
diakui.

2) FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi
dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien.


d. Kembangkan sistem pelaporan
Dapat dilaksanakan dengan cara:
1) Laporan insiden rumah sakit (internal): KPC, KTC, KTD, Sentinel dan KNC.
Maksimal 2x24 jam ke Komite KPRS pada kejadian insiden baik pasien
maupun pengunjung, keluarga maupun karyawan, yang terjadi dirumah
sakit dengan laporan insiden internal secara tertulis.
2) Laporan insiden eksternal rumah sakit

e. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
Adalah cara kegiatan dengan mengembangkan cara-cara komunikasi yang
terbuka dengan pasien, misal:
1) Melibatkan pasien dan masyarakat dalam mengembangkan pelayanan yang
lebih aman, dengan cara memberikan informasi hak dan kewajiban pasien
serta rumah sakit.
2) Melibatkan pasien dalam proses perawatan dan pengobatan dirinya sendiri.
3) Bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan, doronglah untuk saling terbuka,
komunikasi dua arah antara profesional kesehatan dan pasien.

f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
Adalah cara melaksanakan kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau RCA
dari kejadian insiden dengan matrix grading kuning dan merah yang telah
dilaporkan ke Komite KPRS.

g. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Adalah cara melaksanakan kegiatan menggunakan redesain sistem dengan
FMEA, dengan cara proaktif sebelum insiden terjadi di rumah sakit.


6. Monitoring Dan Evaluasi Penerapan/Hasi Kegiatan Pelaksanaan 6 (Enam) Sasaran
Keselamatan Pasien
Meliputi sasaran atas kegiatan yang melibatkan unit terkait dan komite keselamatan
pasien dan terdiri atas koordinasi, pelaporan hasil kegiatan, monitoring evaluasi dan
tindak lanjut tentang:

a. Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien
Adalah cara mengidentifikasi pasien dengan menggunakan pemasangan gelang
identifikasi pasien.

b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Adalah peningkatan cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu
kondisi baik kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang kritis, ruangan,
peralatan, permintaan, kepada seseorang (dokter, perawat, kepala bagian,
penanggungjawab, atasan, bawahan, dan unit terkait) melalui telepon maupun
secara lisan yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi
dan tepat kepada penerima informasi sehingga dapat mengurangi kesalahan dan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.

c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
HAM (High Alert Medication) atau obat kewaspadaan tinggi adalah obat-obatan
yang termasuk dalam obat yang dapat menyebabkan risiko tinggi
membahayakan pasien secara signifikan apabila terjadi kesalahan.
Obat NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) adalah obat yang berisiko
menimbulkan kesalahan karena nama obat yang membingungkan, yaitu obat
yang bentuknya mirip atau namanya kedengaran mirip .

d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Adalah setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus dilakukan
verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh tim kamar bedah
(ahli anestesi, ahli bedah dan perawat) dengan menggunakan check list safety
surgery yang terdiri dari:
1) Sebelum induksi anestesi (Sign in)
2) Sebelum insisi pembedahan (Time out)
3) Sebelum penutupan luka (Sign out)

e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Yaitu rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif, kebijakan
atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan dari resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh adalah suatu cara mengidentifikasi kemungkinan
pasien tersebut mempunyai risiko atau kemungkinan yang besar/kecil untuk
terjadinya jatuh sehingga dapat diambil tindakan pencegahan serta mengatasi
cedera akibat jatuh, meminimalkan dampak yang diakibatkan cedera akibat
jatuh dan mencegah kecacatan serta kematian.


7. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Manajemen Resiko Klinik
Meliputi sasaran atas kegiatan yang melibatkan unit terkait dan Komite
Keselamatan Pasien, yang terdiri atas koordinasi, pelaporan hasil kegiatan dan
monitoring evaluasi serta tindak lanjut yaitu:
a. Pelaporan insidine, sentinel, KTD,KTC, KNC dari masing-masing unit
b. RCA (Route Couse Analysis) atau Analisis akar

8. Pelaksanaan Asesmen Risiko Secara Proaktif :
a. Failure Mode And Effects Analysis (FMEA)
b. Koordinasi dan monitoring Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA)
HVA adalah metode yang dirancang dan digunakan Rumah Sakit untuk menilai
kerentanan bahaya secara individu. Alat ini akan digunakan oleh rumah sakit
individu untuk mengidentifikasi dan peringkat berbagai risiko dan faktor yang
meringankan terkait dengan rumah sakit kesiapsiagaan darurat.
c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA)
Bertujuan untuk mengontrol kontaminasi mikroba udara di daerah perawatan
pasien yang diduduki selama pembongkaran, renovasi, dan proyek-proyek
konstruksi baru.

9. Monitoring serta Evaluasi Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Kegiatan hasil proses pendidikan dan pelatihan dari usulan program PMKP yang
diusulkan ke Direksi dan telah dilaksanakan, dilakukan evaluasi bersama dengan
Unit Pengembangan Staf, yang mengadakan pelatihan baik in house training
ataupun ex house training:
a. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak bersama dengan unit yang
melakukan pelaksanaan kontrak, antara lain Bagian SDI, Pengadaan, Pendidikan
atau seluruh unit yang terkait.
b. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit yang melakukan pelaksanaanya
berkoordinasi dengan Bagian SDI.
c. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (Profesi & Staf) yang
pelaksanaannya bersamaan dengan SDI, komite unit atau unit.
d. Pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu.
Komite mutu melaporkan hasil kegiatan setiap tri bulan serta kegiatan tahunan
kepada direksi baik tertulis atau presentasi dan selanjutnya dilaporkan ke
yayasan melalui laporan direksi.


E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/SK/VI/1993 tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/PER/Menkes/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/PER/VII/2009 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.


BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga komite mutu yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan dan mempertahankan Sumber Daya Manusia
(SDM) yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar komite. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi




BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Indikator mutu
Adalah suatu cara untuk menilai penampilan suatu kegiatan yang berkaitan dengan
mutu dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan
untuk menganalisis suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variable untuk
mengukur perubahan.

1. Penyusunan indikator mutu terdiri atas pemilihan indikator mutu, penetapan
kebijakan, panduan, dan SPO tentang indikator mutu.
Penyusunan indikator mutu sesuai kamus profil indikator, penetapan kebijakan,
panduan, serta SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan
indikator mutu pada 5 (lima) area prioritas dengan kriteria pemilihan pada unit-unit
dengan kasus high risk, high volume, high cost sesuai kebutuhan unit-unit rumah
sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM Rumah Sakit. Indikator mutu
terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator.


2. Jenis indikator mutu
a. Indikator klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien.

b. Indikator manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secara efektif dan efesien dengan penyelesaian pekerjaan inti
melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti
bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai
dengan jadwal/ target.

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
sakit, dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden untuk meningkatkan
keselamatan pasien.

d. JCI Library of measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan JCI library of measure dalam hal ini
indikator harus mencakup 5 (lima) indikator

lanjut ke PART II

Tweet

Subscribe to receive free email updates: