Panduan Asesmen Medis Pasien (Part 2)

BAB III

TATA LAKSANA

A.     PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK :

1.      Setelah pasien selesai dilakukan pengkajian keperawatan, dokter melakukan pengkajian medis berupa :

a.      Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap untuk menegakkan diagnosis kerja sesuai kompetensi Dokter tersebut dan mencantumkannya dalam kolom Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O).

b.      Ceklist kesan status gizi.

c.       Mengisi diagnosis yang didapat dalam kolom Diagnosis (A).

d.      Menentukan rencana penatalaksanaan dan terapi yang akan dilakukan dan menuliskan dalam kolom Rencana Penatalaksanaan (P).

e.      Menuliskan Instruksi Terapi (I).

f.        Menuliskan edukasi yang sudah diberikan pada pasien dan atau keluarga sehubungan dengan masalah kesehatannya dalam kolom Edukasi.

g.      Lakukan ceklist dalam kolom dirujuk/ konsul, menuliskan nama unit yang dituju, apabila pasien memerlukan rujukan atau harus dikonsul ke unit lain.

h.      Menuliskan nama dokter yang melakukan pengkajian dan tanda tangan.

2.      Pengkajian pasien klinik Gigi, Mata, dan THT memiliki format tersendiri dengan tidak menghilangkan format standar pengkajian pasien rawat jalan.

B.      PENGKAJIAN PASIEN UGD :

1.      Dokter UGD melakukan pengkajian pasien sesuai Formulir Pasien UGD, setelah pengkajian keperawatan selesai dilakukan dengan melengkapi :

a.      Jam pasien mulai dikaji Dokter UGD.

b.      Ceklist Emergency Severity Index.

c.       Ceklist Triase dipakai pada saat menerima pasien bencana massal.

d.      Anamnesis riwayat kesehatan pasien sekarang dan dahulu, riwayat alergi, tindakan operasi yang pernah dialami, riwayat obat-obatan yang biasa dipakai.

e.      Melakukan prosedur pengkajian nyeri Visual Analog Scale (VAS) dan menuliskan hasil skor nyeri, arsir letaknya, tipe deskripsi, frekuensi, serta lamanya pada Formulir Pengkajian UGD atau menggunakan CRIES/ FLACC sesuai usia pada Formulir Pengkajian Nyeri.

f.        Pemeriksaan fisik lengkap :

·         Pada pasien tidak sadar/ trauma à diisi mulai Primary Survey

·         Pada pasien sadar/ non trauma à langsung ke Secondary Survey.

·         Status lokalis/ neurologis/ lain-lain à pengisian disesuaikan dengan klinis pasien, dan bila perlu digambarkan pada gambar anatomi untuk memperjelas letak kelainan.

g.      Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (bila ada),

h.      Diagnosis kerja,

i.        Diagnosis banding, termasuk diagnosis pre operatif (bila ada),

j.        Rencana penatalaksanaan,

k.       Rencana tindakan, termasuk operasi (bila ada),

l.        Instruksi terapi yang diberikan ke perawat untuk memenuhi rencana penatalaksanaan dan atau rencana tindakan,

m.    Bila dilakukan Resusitasi dan atau Intubasi, dilanjutkan dengan Formulir Observasi Khusus. Persetujuan tindakan kedokteran untuk intubasi harus dilengkapi sebelumnya.

2.      Dokter UGD menandatangani dan menuliskan nama jelas di akhir Pengkajian UGD.

C.      PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP :

A.     Pengkajian Awal :

1.      Dokter bangsal atau critical care secepatnya memeriksa pasien segera setelah pengkajian keperawatan selesai dilakukan, dengan menuliskan dalam bentuk Subjektif (S), Objektif (O), Asesmen (A), Rencana Penatalaksanaan (P), Instruksi (I),  pada Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi, selanjutnya laporkan keadaan pasien kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama. Ketika pengkajian dilakukan, pasien memerlukan tindakan medis segera maka dokter jaga segera melapor ke Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) utama, tetapi jika pasien dalam kondisi stabil maka pelaporan ke DPJP dilakukan oleh perawat.

2.      Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus melengkapi pengkajian awal medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk ke rawat inap.

3.      Discharge planning ditentukan sejak awal pasien masuk rawat inap oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) utama, berupa :

a.      Perkiraan lama perawatan

b.      Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah/ setelah pasien pulang.

B.      Pengkajian Ulang :

1.     Dokter Spesialis DPJP utama memeriksa pasien rawat inap :

a.      Setiap hari, minimal satu kali, termasuk di akhir pekan dan hari libur.

b.      Saat ada perubahan signifikan.

c.       Terdapat masalah baru dalam masa perawatannya.

2.     Dokter Spesialis konsulen melakukan pengkajian ulang tergantung pada kasus pasien rawat inap.

3.     Apabila DPJP utama berhalangan melaksanakan tugasnya, maka wajib menghubungi Dokter Spesialis yang setara untuk melakukan pengkajian ulang terhadap pasien. Bila tidak ada, maka dokter lain yang mewakili harus memiliki keahlian yang mendekati dan atas seijin manajemen/ direksi, agar kualitas pengkajian ulang yang dilakukan tetap terjaga.

4.     Dokter bangsal atau critical care melakukan pengkajian ulang pada:

a.      Pasien yang baru pindah dari bangsal ke critical care atau sebaliknya

b.      Pasien yang baru selesai dilakukan tindakan operasi, angiografi, hemodialisa, endoskopi, bronkoskopi, kuretase dan dirawat inap.

c.       Pasien rawat inap lebih dari 30 hari.

d.      Pasien yang mengalami perubahan signifikan, dengan masalah baru dalam masa perawatannya.

5.      Dokter Bangsal dapat melakukan tindakan emergensi tertentu sesuai kompetensinya pada pasien rawat inap yang membutuhkan. Kemudian Dokter Bangsal harus melaporkan keadaan pasien tersebut kepada Dokter Spesialis DPJP, guna mendapat instruksi penatalaksanaan lebih lanjut. Pada kasus-kasus tertentu yang gawat dan memerlukan keahlian dengan kompetensi khusus, Dokter Spesialis DPJP wajib datang untuk melakukan pengkajian terhadap pasien serta melakukan tindakan untuk mengatasi kegawatan.

6.      Pengkajian ulang dituliskan dalam bentuk SOAPI secara berurutan antara dokter dan perawat pada formulir catatan perkembangan terintegrasi.

7.      Discharge planning ditentukan kembali saat pasien mau pulang rawat inap

3. Pengkajian Pasien Non Akut :

1.      Pengkajian ulang dapat dilakukan oleh dokter beberapa hari sekali.

2.      Pada saat pasien rencana pulang (pasien rawat inap).

3.      Jika DPJP utama membutuhkan pengkajian ulang oleh konsultan lain, maka dapat membuat konsultasi ulang sesuai kebutuhan pasien.

4.      Konsultan dapat menentukan kebutuhan interval pengkajian ulang sesuai keadaan pasien.

5.      Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

D.     PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN ATAU POPULASI KHUSUS :

1.      Tindak lanjut yang dilakukan apabila pasien dirawat inap menggunakan pengkajian khusus sebagai berikut :

a.      Anak-anak (usia 0 sampai 12 tahun).

ü  Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak.

b.      Remaja (usia di atas 12 sampai 14 tahun).

ü  Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak.

c.       Orang tua yang lemah (usia di atas 65 tahun).

d.      Wanita bersalin.

ü  Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan.

e.      Wanita yang mengalami terminasi kehamilan.

ü  Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan.

f.        Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan.

ü  Pasien yang termasuk kriteria tersebut tidak dilakukan rawat inap.

ü  Dokter Penanggung Jawab Pelayanan mengkonsulkan pasien tersebut ke Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa.

g.      Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir.

h.      Pasien dengan nyeri hebat atau kronis.

i.        Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan atau alkohol.

j.        Korban penganiayaan dan penelantaran.

k.       Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit.

l.        Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.

m.    Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh.

2.      Pada pasien-pasien di atas tambahan pengkajian khusus lebih banyak dari keperawatan dengan formulir-formulir pengkajian khusus.

BAB IV

DOKUMENTASI

A.     PENGKAJIAN PASIEN POLIKLINIK :

1.      Formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan.

2.      Formulir Klinik Gigi.

3.      Formulir Klinik Mata.

4.      Formulir Pasien Klinik THT.

B.      PENGKAJIAN PASIEN UGD :

1.      Formulir Pasien UGD.

2.      Formulir Pengkajian Risiko Jatuh.

3.      Formulir Pemeriksaan Laboratorium.

4.      Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi.

5.      Lembar Konsultasi.

6.      Formulir Observasi Khusus.

7.      Formulir Penjelasan dan Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

8.      Formulir Pemberian Informasi/ Edukasi.

C.      PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP :

1.      Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak.

2.      Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Dewasa.

3.      Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan & Kandungan.

4.      Formulir Pengkajian Populasi Khusus (sesuai jenis populasi).

5.      Formulir Pengkajian Nyeri.

6.      Formulir Pengkajian Risiko Jatuh.

7.      Formulir Pengkajian Restrain.

8.      Formulir Konsultasi.

9.      Formulir Catatan PerkembanganTerintegrasi.

D.     PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN ATAU POPULASI KHUSUS :

1.      Formulir Unit Gawat Darurat (UGD).

2.      Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak.

3.      Pengkajian Pasien Dengan Masalah Napza, Alkoholisme dan Gangguan Perilaku.

4.      Pengkajian Geriatri.

5.      Pengkajian Awal Pasien Terminal.

6.      Pengkajian Nyeri.

7.      Monitoring Nyeri.

8.      Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan

9.      Catatan Tindakan Kebidanan & Kandungan

10.  Pengkajian Akibat Terjadinya Kekerasan Seksual

11.  Pengkajian Pasien Dengan Kekerasan Dalam Rumah Tangga

12.  Pengkajian Pada Pasien Isolasi

Tweet

Subscribe to receive free email updates: